Faire une demande à la PTA

Exemple d'intervention : Mme 0. 66 ans.

Le contexte

Situation 2 Mme O. 66 ANS:

Vit seule à domicile

Syndrome dépressif depuis 3 ans.
Arrêt du suivi CMP.
Contexte familial difficile.
Diabète de type 1, surpoids.

Intervention de la PTA

Avril 2019 :

PTA contactée par une infirmière libérale pour une demande d’appui à la coordination du parcours de soins de Mme O.

Epuisement de l’entourage et des intervenants à domicile

Décision d’évaluation multidimensionnelle

Autorisation préalable obtenue du médecin traitant par téléphone
Autorisation du patient obtenu par l’infirmière libérale

Objectifs définis après l’évaluation conjointe au domicile (coordinatrice + infirmière libérale) :

Faire du lien entre les différents acteurs intervenants autour de Mme O. (médecin traitant, entourage, aide à domicile)
Renforcer le maintien à domicile
Travailler l’adhésion de Mme O. à son parcours de soins
Relancer le suivi psychiatrique pour Mme O.

Moyens à mettre en place :

Lit médicalisé, SSIAD pour aide à la toilette, travaux douche, kinésithérapie, révision du plan APA, relancer le suivi CMP…

-> Le médecin traitant a validé les préconisations (documents de synthèse transmis au MT et IDE par mail sécurisé)

Etapes :

Elaboration d’un PPS au regard des problématiques identifiées :

- Mise en place d’un lit médicalisé (suite chutes à répétition)
- Mise en place SSIAD pour aide à la toilette
- Envisager travaux pour la douche (contact avec opérateur)
- Révision du plan d’aide APA pour mise en place du Portage de Repas
- Mise en place de séances de kinésithérapie pour soulager les douleurs de dos et permettre à Mme O. de retrouver de la mobilité
- Proposition d’adhésion au Sport Santé pour faire de la Gym Santé
- Relancer le suivi CMP
- Questionnement sur un hébergement temporaire

Réunion de concertation en présence du médecin traitant + l’infirmière libérale + coordinatrice d’appui

Juin 2019 :

Hospitalisation de Mme O. après chute suite à une alcoolisation

L’entourage souhaite placer Mme O. en EHPAD

VAD en présence du médecin traitant + l’infirmière libérale+ le fils+ coordinatrice d’appui

Objectif : échanger sur le devenir de Mme O.