Exemple d'intervention : Mr A. 51 ans.

Le contexte

Situation Mr A. 51 ANS

Mr A. est suivi depuis + 15 ans en psychiatrie.
Étayage 3 demi-journées / sem. HDJ + CATTP. Rdv psychiatre tous les 2-3 mois.
Maladie de parkinson et diabète de type 2 non stabilisé.
Douleurs chroniques (origine inconnue) non soulagées

Intervention de la PTA

Prise de contact Mai 2019

PTA contactée par un infirmier du CHGR pour demande d’appui à la coordination du parcours de soin de Mr A. dans le but de faciliter le lien hôpital-ville et de donner une meilleure lisibilité du parcours de soins à Mr A.

Décision d’évaluation multidimensionnelle

Point sur la santé psychique, physique, vie quotidienne, administratif, financier, environnement, relationnel.

Demandes :

Autorisation du médecin traitant par téléphone.
Autorisation du patient obtenu par l’infirmier.

Fragilités repérées après l’évaluation au domicile

Risque de complications somatiques liées au déséquilibre du diabète.
Risque de perte d’autonomie liée à l’évolution de la maladie de parkinson.
Lit non adapté au handicap de Mr A (trop bas, non amovible…).
Plaintes de Mr A. concernant des oublis qu’il associe à de la fatigue.
Souffrance psychique persistante malgré l’étayage proposé par le CHGR, besoin de verbalisation exprimé par Mr A.

Objectif exprimé par Mr A. : être soutenu dans son parcours de soin car se sent seul.

Elaboration d’un PPS au regard des problématiques identifiées et de l’objectif formulé :

Préconisations :

Inscription au groupe ETP diabète
Mise en place de séances de kinésithérapie (avec accord préalable du médecin) / parkinson et douleurs chroniques
Activation PCH aide technique / achat lit double électrique
Participer au bilan bien-vieillir (consultation médecin gériatre) gratuit financé par AGIRC ARRCO
Suivi psychologique en ambulatoire
⇒
Le médecin traitant a validé les préconisations (documents de synthèse transmis au MT et IDE
Mr A. a donné son accord pour s’inscrire au groupe ETP diabète et le bilan bien-vieillir. Il va retourner voir son médecin traitant en consultation / séances de kinésithérapie.
L’infirmier du CHGR va solliciter le psychiatre de Mr A. / mise en place d’un suivi en ambulatoire
L’infirmier du CHGR se charge de monter le dossier PCH aide techniques

Résultats à un mois

ETP diabète débuté : Mr A. est ravi
Inscription faite au bilan bien-vieillir cession de juin
Début des séances de kinésithérapie prochainement avec un Kiné D.U Douleur
Dossier PCH en cours
Suivi psycho en ambulatoire en attente de validation par le médecin psychiatre

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